國際生醫新聞

自 FDA 於 2017 年 8 月批准首款 CAR-T 細胞療法以來，高昂的價格、較小的患者群和有限的生產能力，阻礙這些細胞療法的推廣。但生物製藥公司逐漸排除這些障礙後，卻發現一個更大、更系統性的問題威脅著這類藥物的發展。

Leerink Partners 的分析師 Daina Graybosch 博士表示，藥物開發商和華爾街可能低估了提供細胞療法所需的醫療基礎設施、以及其他許多的瓶頸，尤其是當 CAR-T 細胞療法成為「早期治療」策略，更會加重醫院的負擔。以下是 CAR-T 細胞療法目前面臨的主要困境，雖然台灣的醫療環境、體系與美國不同，但部分因素仍是值得參考：

後勤障礙
輸入 CAR-T 細胞後，患者需在治療中心附近停留一個月，以監測可能威脅生命的副作用。但一個月的監測要求對多數患者而言是最大的後勤挑戰，不僅是住宿費用，患者落腳的飯店或旅社也未必適合照顧 CAR-T 細胞治療患者；有時院方還需與住宿處合作，確保他們具備患者可能需要的一切。因此，非到萬不得已，地區醫院醫生不會輕易轉診。

轉診障礙
在早期治療階段，CAR-T 細胞療法只是「幾種可選方案之一」─ 儘管它可能是最好的；例如在二線 LBCL 治療中，除了 CAR-T 細胞療法外，還有挽救性化療和幹細胞移植，以及 Incyte 和 MorphoSys 公司的 CD19 導向抗體藥物 Monjuvi 可供選擇。當地區醫院醫師還有選擇時，也不會想早早地將患者轉至學術醫療中心。

這不單只是考慮患者的負擔大，事實上，醫療系統的利益也在考量之中。此外，一些地區醫院的醫師與患者，可能不瞭解或不相信 CAR-T 細胞療法的成功、對患者接受該治療的資格有錯誤的假設，或甚至對治療毒性持有誤解等，都是造成轉診障礙的因素。

基礎設施障礙
即使沒有轉診障礙，支持 CAR-T 細胞藥物的醫療基礎設施也根本無法收治那麼多患者。

去年 10 月份的一份報告中指出，若想在 2030 年實現 BCMA CAR-T 細胞的「樂觀銷售預測」，所有 39 家採用 CAR-T 細胞療法的大型學術中心、以及 97 家提供現有 6 種已上市 CAR-T 細胞中大部分產品的機構，約一半都需要在當前基礎上將 CAR-T 細胞產能提高 125%。然而實際狀況是，5 家領先的治療中心中只有 1 家表示計畫將細胞療法的產能提高 60%-70%，而其他治療中心則表示預期增長只有 20%-40%。

人力資源限制
空間困難之外，人力資源限制更是討論的重點。在患者接受 CAR-T 細胞治療的整個過程中，大約有十幾個不同部門的專業人員參與其中：主治腫瘤醫生、負責監督實際治療過程的移植醫生，以及負責確保治療名額、安排治療時間、收集細胞、進行實驗室評估、與保險或藥品製造商溝通、提供住房和其他社會服務，以及按照 FDA 的要求提供報告資料等工作的工作人員；此外，急診科也可能需要前來支援，因此，必須設立協調員，在整個過程中為患者提供指導。因此，這不是一個「需要多少醫生才能照顧 X 名病人」的問題，一切都必須共同發展。然而美國 (甚至是全球) 正經歷著令人擔憂的醫護短缺問題，醫護人員也普遍感到疲憊不堪。

此外，大醫院有限的細胞治療量能也無法只用於商業 CAR-T 細胞治療，畢竟學術機構對於開發、研究和測試新療法確實至關重要。

財務負擔
這不僅僅是建造新大樓和安裝設備的費用。CAR-T 細胞療法在美國醫療保險中的核銷額度相當接近其基本成本，而醫院的實際支出很容易就會超過核銷額度，隨後而來的毒性監測和管理費用甚至連大型中心都可能虧損。

資源受到其他療法的壓縮
許多人可能忽略的一個不利因素，是新開發出的 T 細胞吞噬劑，也在爭奪許多 CAR-T 細胞療法所需的相同資源。例如嬌生 (J&J) 的骨髓瘤治療藥物 Tecvayli，該 T 細胞吞噬劑是現成的、比個人化 CAR-T 細胞療法更方便，因此人們期望這些雙特異性藥物和其他抗體藥物一樣，「不會佔用醫院太多的基礎設施」，但事實未必如此 ─ 因為它們具有一些相同的副作用，包括細胞因子釋放症候群 (CRS) 與感染等。正因如此，使用者兩類療法的往往是同一家醫療中心，發生嚴重副作用時患者仍須住院、占用相同資源。

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資料來源：Fierce Pharma